Цель данного цикла статей – дать читателю начальные знания о пародонтите, которые позволят ему самостоятельно лечить пациентов, страдающих этим заболеванием. Информация в каждом материале изложена предельно кратко и с упором на практическую часть. Многие понятия и концепции опущены, так как избранный формат цикла не подразумевает их распространённое описание. Тем не менее, каждая статья имеет ценность для специалиста с определённым уровнем подготовки.
Предыдущий материал был посвящен пародонтологической карте. В этой статье мы рассмотрим процесс снятия зубных отложений у пациентов с пародонтитом. В качестве вспомогательного материала в статье присутствует видеоролик.
Всего планируется включить в цикл 5 материалов:
- Ведение пародонтологического пациента. Часть 1 – пародонтологическая карта (доступна по этой ссылке);
- Консервативное пародонтологическое лечение (данная статья);
- Вторая пародонтологическая карта. Критерии решения о необходимости лоскутной операции. Коротко о лоскутных операциях;
- Поддерживающая терапия – залог стабильности результатов лечения и отсутствия рецедивов;
- Трудности презентация плана лечения пародонтологическому пациенту. Как добиться того, чтобы 70% пациентов соглашались на лечение?
Последовательность статей повторяет последовательность лечения пародонтита. Заключительная статья цикла – материал, посвящённый вопросу убеждения пациента в необходимости лечения. Вопрос этот достаточно сложный, так как в начале пародонтит не имеет явного влияния на качество жизни человека, в отличие от других зубных недугов, которые часто проявляются острой болью.
Алгоритм лечения пародонтита
Повторим последовательность лечения пародонтита.
- Пародонтологическая карта + диагноз
- Консервативная пародонтология (СРП)
- Вторая пародонтологическая карта (через 6 недель), оценка результатов консервативного лечения, принятие решения о необходимости хирургического лечения/поддерживающей терапии (п. 5).
- Хирургическое лечение: лоскутные операции, удаление безнадежных зубов.
- Поддерживающая терапия: cнятие отложений каждые 3-6 месяцев (пожизненно), замена утраченных зубов имплантатами, съемными/несъемными протезами.
Если принять во внимание тот факт, что причина возникновения пародонтита – поддесневой налет, становятся очевидными следующие закономерности:
- проксимальные карманы более глубокие, чем щечные или оральные (больше налета скапливается между зубами);
- карманы на молярах обычно глубже, чем карманы на передних зубах, причем карманы вторых моляров и зубов мудрости глубже, чем карманы первых моляров, так как вычищать дистальные зубы труднее;
- оральные карманы часто глубже щечных по той же причине.
Лечение пародонтита любой тяжести начинается с консервативной терапии, а именно снятия над- и поддесневых отложений (SRP – scaling and root planing – СРП). Для решения этой задачи используются кюреты и ультразвуковые приборы (кавитрон, пьезон и их аналоги). Проводится эта процедура под местной анестезией, что даёт врачу полную свободу действий: ему не приходится беспокоиться о том, что он может причинить пациенту боль, а значит, работу свою он сможет выполнить более качественно. В моей клинике СРП выполняют опытные гигиенисты, если таковых нет, снять отложения может и сам пародонтолог. Выполняющий СРП специалист должен иметь соответствующую подготовку и буквально уметь «работать руками», так как от результата этой процедуры зависит исход всего лечения.
СРП: квадранты
Для удобства планирования лечения, все зубы поделены на квадранты: верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый. В каждом квадранте максимум 8 зубов. Обычно, в целях обеспечения должного качества СРП и чтобы не доставлять пациенту лишних неудобств, в рамках одного посещения проводится очистка 2 квадрантов: сначала на правой стороне (например, верхний правый квадрант и нижний правый), затем на левой (верхний левый и нижний левый). Такой подход позволяет избежать блокирования сразу двух нижнелуночковых нервов. Кроме того, снятие отложений по сторонам даёт пациенту возможность «почувствовать разницу»: после СРП многие замечают уменьшение кровоточивости десен на леченной стороне, и это мотивирует их на продолжение лечения.
Когда нужна анестезия?
Анестезия при проведении СРП требуется в тех случаях, когда глубина карманов составляет 4+ мм, так как такие ситуации подразумевают работу под десной. Если глубина кармана 3 мм и менее, анестезию можно не делать.
СРП: процесс
После применения анестезии и определения приоритетных зубов по пародонтологической карте (зубы с самыми глубокими карманами) можно начинать ультразвуковую обработку с помощью кавитрона/пьезона. Особое внимание следует уделять фуркациям моляров и апикальным участкам поверхностей корней.
Кончик пьезона/кавитрона располагается параллельно корню и постоянно прижимается к его поверхности. Слюноотсос находится во рту пациента. Наличие ассистента желательно, но не обязательно. Качество СРП зависит в первую очередь от мануальных навыков и скрупулезности оператора, а также от времени, потраченного на обработку каждого зуба. Зависимость тут простая: чем больше потрачено времени, тем больше отложений снято.
Если глубина кармана составляет 3 мм и менее, можно ограничиться наддесневым снятием. Там, где карманы глубже, времени потребуется больше. Особое внимание следует уделять проксимальным поверхностям корней, где карманы наиболее глубокие, а также зонам фуркаций моляров. Чем тоньше кончик кавитрона/пьезона, тем лучше результат обработки в области фуркаций и в глубоких карманах.
Более эффективным инструментом является тонкий наконечник пьезо с алмазным покрытием:
Как правило, наддесневой камень имеет желтый цвет, а поддесневой – бурый, коричневый (окрашен пигментами крови). Очень часто поддесневой зубной камень прочно срастается с поверхностью корня и требует определенных навыков и определенных усилий для снятия. Поэтому второй этап – применение кюрет. Рабочая часть кюреты располагается под углом 70 градусов к поверхности корня. Кюреты должны быть острыми и заточенными (рекомендации по заточке кюрет смотрите в этом ролике), иначе камень «втирается» в поверхность корней, а не срезается вместе с поверхностным слоем цемента.
Следует помнить, что чрезмерное снятие цемента приводит к временному повышению чувствительности зубов после СРП. В этой связи, особую важность имеет адекватность применяемого пародонтологом/гигиенистом усилия стоящей перед ним задаче. После процедуры необходимо предупредить пациента о возможной временной гиперчувствительности зубов. Продлиться она может несколько дней и даже недель.
Снятие отложений кюретой под десной
A – ввод кюреты, лезвие вровень с зубом.
B – рабочий угол (от 45 до 90 градусов) определяется у основания кармана.
C – надавливание (сбоку) и смещение лезвия по направлению к коронке, результат движения – снятие отложений.
Оптимальными для такой работы являются кюреты Грейси. Они имеют разные варианты исполнения, каждый из которых предназначен для определенных поверхностей определенных зубов. Например, кюреты Грейси 13/14 предназначены для дистальных поверхностей боковых зубов.
Варианты исполнения кюрет Грейси и их применимость в работе
Следует отметить, что по мере приобретения опыта специалисты обычно выбирают 3-4 разных кюреты, которых им вполне достаточно для обработки всех поверхностей.
Эти же кюреты понадобятся для снятия отложений при проведении лоскутных операций. Лично мне нравится работать с универсальной кюретой МакКола 17/18 (можно применять на всех зубах), Грейси 3/4, 11/12 и 13/14. Также на рынке можно найти кюреты Грейси «мини 5» для карманов глубже 5 мм. У этой модификации укорочена рабочая часть, что делает их удобным инструментом для очистки поверхностей у самого основания кармана.
Универсальная кюрета МакКола
В этом ролике показан процесс обработки с помощью кюреты 11/12.
Назначение антибиотиков после снятия над- и поддесневых отложений
После проведения СРП всех 4 квадрантов можно назначить пациенту курс антибиотикотерапии. Делать это следует именно вслед за последней процедурой, так как эффект от антибиотиков будет максимальным только после снятия отложений. В отсутствие отложений для подавления остаточной патогенной микрофлоры требуется меньшая концентрация антибиотика. Некоторые варианты антибиотикотерапии представлены в этой таблице.
| Антибиотик | Режим | Основные побочные эффекты |
| Амоксициклин + Метронидазол | Амоксициклин — 500 мг, 3 р в день, 7 дней;
Метронидазол — 250-500 мг, 3 р в день, 7 дней |
Амоксициклин — аллергия (чаще в виде кожной сыпи)
Метронидазол — рвота при употреблении с алкоголем |
| Доксициклин | 100 мг, 1 р в день, 21 день | Воспаление кожи на солнце (фоточувствительность) |
Больше информации о СРП и других нехирургических способах лечения пародонтита вы можете найти в материале «Нехирургические методы лечения пародонтита: обзор исследований».
