Данный материал подготовлен Сергеем Долговым, членом Американской Ассоциации Периодонтистов, лицензированным периодонтистом Королевского Колледжа Стоматологов Канады, практикующем в Миннесоте, США. Редакция Stomanet.ru выражает благодарность Сергею за его вклад и неравнодушное отношение к развитию стоматологии в России.
Настоящий обзор описывает преимущества и недостатки существующих нехирургических методов лечения заболеваний пародонтa: снятие поддесневых зубных отложений кюретами и ультразвуком (с помощью кавитрона/пьезона и подобных), локальная доставка антибиотиков в карман (арестин и др.), системные антибиотики, иммуномодуляция.
Сравнение данных, полученных из клинических исследований, показало следующие результаты.
Снятие поддесневых зубных отложений (Scaling and Root Planing, SRP) – предпочтительный метод лечения большинства пациентов с пародонтитом средней и лёгкой степеней тяжести и начальный этап лечения пародонтита тяжелой степени. Лучшие результаты наблюдаются при тщательном и скрупулезном удалении всех отложений с помощью как кюрет, так и ультразвука.
Применение системных антибиотиков является эффективной мерой в случаях, когда SRP не привело к существенным улучшениям. Пациентам с агрессивным пародонтитом и некоторым пациентам с хроническим пародонтитом тяжелой степени системные антибиотики могут назначаться как дополнение к SRP. Также антибиотики помогают снять воспаление пациентам с острыми пародонтальными абсцессами. Наиболее изученная и хорошо зарекомендовавшая себя комбинация антибиотиков — амоксициклин + метронидазол (в течение 7 дней после SRP).
Постоянный прием некоторых иммуномодулирующих препаратов оказывает небольшой положительный эффект в долгосрочной перспективе после удаления всех зубных отложений и назначения пациенту поддерживающей терапии.
Локальная доставка антибиотиков в карман не показывает заметных результатов и если и имеет смысл, то только в случаях с изолированными (единичными) карманами около 5 мм.
Результаты исследований подтверждают, что большинству пациентов, страдающих заболеваниями пародонта средней и лёгкой степеней тяжести, можно помочь нехирургическим путём. Однако врач должен понимать ограничения и возможности, присущие каждому методу.
Патогенез пародонтита
Ранее, причиной возникновения пародонтита считалась исключительно патологическая микрофлора в десенных карманах, выделяющая разрушающие ферменты и токсины. Сегодня, специалисты склоняются к тому, что микрофлора десенных карманов лишь даёт начало процессам, а их развитие во многом обусловлено аутоиммунным ответом организма на микробную «нагрузку». Таким образом, патогенная микрофлора вызывает каскад аутоиммунных реакций, приводящий к местной выработке коллагеназ и других разрушающих ферментов самим организмом пациента с последующей потерей кости и образованию десневых карманов. Десневые карманы глубже 5 мм являются благоприятной средой для развития грамм-отрицательной анаэробной микрофлоры, что приводит к возникновению порочного круга: микрофлора, вызванная зубными отложениями – воспаление десенных тканей – аутоиммунный ответ организма с выработкой деструктивных ферментов – потеря прикрепления и кости – образование более глубоких карманов – развитие более патогенной микрофлоры в карманах – распространение зубных отложений более апикально на поверхности корня – повтор цикла. Патогенез пародонтита здесь очень упрощен и будет рассмотрен в деталях в последующих публикациях. Следует заметить, что гингивит не всегда переходит в пародонтит и не имеет непосредственного к нему отношения, а может существовать отдельно, не приводя к потере прикрепления и кости.
Микробные ассоциации в поддесневом налете. Сокранский и коллеги, Журнал клинической пародонтологии 1998. Оранжевый и особенно красный комплексы ассоциированы с пародонтитом и заселяют глубокие пародонтальные карманы в больших концентрациях. Aggregatibacter Actinomycetemcommitans серотип Б ассоциирован с агрессивными формами пародонтита (ювенальные по старой классификации), остальные серотипы часто наблюдаются и в норме.
Снятие поддесневых зубных отложений (Scaling and Root Planing — SRP)
Снятие поддесневых зубных отложений с помощью кюрет и ультразвука – эффективный метод лечения пародонтита лёгкой и средней тяжести (потеря уровня прикрепления до 5 мм) и начальный этап лечения пародонтита тяжелой степени тяжести. Многочисленные исследования подтверждают эффективность SRP для уменьшения глубины карманов и снятия воспаления пародонта.
Кобб (Cobb) изучил ряд исследований и вычислил среднее уменьшение глубины зондирования и улучшения уровня прикрепления, достигаемые с помощью SRP в случаях, когда изначальная глубина кармана составляла 4-6 мм и 7 мм и более. Согласно выводам Кобба, в среднем, глубина кармана уменьшается на 1,29 мм и 2,16 мм соответственно, а уровень прикрепления смещается более коронально на 0,55 и 1,29 мм соответственно (чем глубже карман изначально, тем более значительные улучшения можно ожидать — прим. С.Д.). Уменьшение глубины зондирования достигается за счет более коронального смещения зубодесневого прикрепления и рецессии десневого края в апикальном направлении. В среднем, прирост прикрепления коронально равен половине уменьшения глубины зондирования, тогда как другая половина – рецессии. Время заживления после SRP – 4-6 недель, однако улучшения в состоянии пародонта могут происходить в срок до 9 месяцев.
При рассмотрении SRP, врачу следует принимать во внимание такие факторы как эффективность удаления поддесневых отложений, возможность нарастания костной ткани при наличии вертикальных костных дефектов, подавление микробной нагрузки. Многочисленные исследования доказывают, что возможность удаления поддесневых отложений уменьшается по мере увеличения глубины карманов. Например, Каффесс (Caffesse) и его коллеги показали снижение возможности адекватной санации при глубине кармана более 5 мм. В таких условиях, отложения полностью удаляются только в 32% случаев. (Успех в основном зависит от мануальных навыков пародонтолога. Это также является основанием для хирургического этапа при остаточных глубоких карманах после SRP, так как открытый доступ при операции облегчает удаление зубных отложений — прим. С.Д.).
Согласно заключениям Кобба, при лечении угловых костных дефектов после снятия поддесневых зубных отложений (SRP) происходит небольшой прирост костной ткани либо увеличение плотности кости, на что указывают другие исследования.
Нехирургическая терапия также оказалась неэффективной в подавлении активности Actinobacillus actinomycetemcomitans, так как данная бактерия не только обитает в карманах, но также проникает в ткани пародонта. Поэтому, при подозрении на инвазию A. actinomycetemcomitans (агрессивное течение пародонтита) имеет смысл использовать антибиотики.
Механическая терапия эффективна в большинстве случаев, когда степень тяжести пародонтита является лёгкой и средней. В случаях с тяжёлым пародонтитом, SRP будет начальным этапом лечения. По прохождении этапа заживления (минимум 6 недель) будет необходимо принять решение о необходимости хирургического этапа лечения в случаях когда глубина карманов остается более 5-6 мм и есть подозрения, что не все поддесневые отложения были удалены на этапе SRP.
Снятие поддесневых зубных отложений с помощью ультразвука
Ультразвуковая санация – механическое удаление отложений корней зубов с помощью вибрации/кавитации, используя кавитрон/пьезон и их аналоги.
Многочисленные исследования доказывают, что эффективность использования ультразвука сопоставима с эффективностью снятия зубных отложений кюретами опытным клиницистом. Например, при изначальной глубине зондирования более 4 мм среднее уменьшение карманов, достигаемое с помощью SRP кюретами, составляет от 1,2 до 2,3 мм, результат SRP ультразвуком – от 1,7 до 1,9 мм. При этом, ультразвуковая санация позволяет избежать чрезмерного снятия цемента корней по сравнению с использованием кюрет, которое может вызвать гиперчувствительность зубов на этапе заживления. Более того, применение ультразвуковых приборов сокращает время посещения. С другой стороны, SRP кюретами оставляет более гладкую поверхность на микроуровне, однако, согласно исследованиям, эта разница не имеет клинической значимости. Исследования также показывают более высокую эффективность ультразвуковых приборов по сравнению с кюретами в контексте удаления отложений в глубоких карманах (>6 мм) и при обработке фуркаций моляров, что объясняется относительно большим размером рабочей части кюреты (размер насадок ультразвуковых приборов как правило меньше, что обеспечивает лучшее проникновение в фуркации и ко «дну» карманов).
Результаты исследований, в рамках которых оценивалась эффективность использования медикаментов в ультразвуковых инструментах вместо воды, были противоречивыми. Большинство исследований показывает отсутствие какой-либо пользы от использования хлоргексидина в качестве ирриганта для кавитрона/пьезона. Согласно некоторым исследованиям, при большой глубине (более 7 мм) результат лечения можно улучшить с помощью повидон-йода (PVP-I). 0,25% концентрация йода позволяет убить бактерии Porphyromonas gingivalis за пять минут. Разбавлять препарат водой до такой концентрации (но не более) следует ввиду неприятных вкусовых ощущений.
Одна из проблем, связанных с применением ультразвуковых инструментов – образование аэрозолей из частиц крови и бактерий в радиусе пары метров от кресла. Среднее время присутствия таких аэрозолей в воздухе составляет 30 минут. Соответственно, врач должен работать в маске, использовать высокоскоростной слюноотсос и просить пациента ополаскивать рот хлоргексидином перед процедурой, что существенно уменьшает количество бактерий в воздухе. В общем и целом, применение ультразвуковых инструментов оправдано и эффективно.
В заключении можно сказать, что лучшие результаты достигаются пародонтологами с хорошими мануальными навыками при использовании кюрет в комбинациии с ультразвуковыми приборами.
«Локальная доставка» антибиотиков в карман
Самые разные препараты были опробованы исследователями и клиницистами для доставки лекарств непосредственно в карман: тетрациклиновые волокна, доксициклин в полимере, хлоргексидин в желатиновом матриксе и др. Идея представляет интерес, так как локальная доставка позволяет поддерживать в кармане такую концентрацию антибиотика, которая в разы выше концентрации, обеспечиваемой приемом системных антибиотиков. Таким образом, все побочные эффекты последних исключаются. Самым распространенным препаратом на рынке «местной доставки» является Arestin от OraPharma (примерно 95% рынка таких препаратов в США). Согласно исследованиям, глубина зондирования в карманах глубже 5 мм уменьшается на дополнительные 0.25-0.5 мм. Обычно считается, что результаты менее чем 1 мм уменьшения глубины зондирования не имеют клинической значимости. Учитывая цену препарата и необходимость неоднократного применения метод «локальной доставки» является непрактичным с точки зрения автора и может быть обоснованно применен только в случаях изолированных (единичных) карманов около 5 мм.
Приём системных антибиотиков
В качестве обоснования для приёма антибиотиков при заболеваниях пародонта обычно приводится факт, что основным этиологическим фактором являются бактерии. Однако при лечении хронического пародонтита антибиотики вовсе не являются панацеей. Исследования показывают, что для достижения эффективной концентрации в условиях наличия биопленки и поддесневых отложений концентрация некоторых антибиотиков должна быть в 500-700 раз выше той, которая достигается приёмом обычных терапевтических доз. Поэтому, чтобы антибиотики принесли максимальный эффект необходим «разрыв» биопленки и удаление отложений посредством SRP. Отсюда происходит и последовательность терапии: сначала SRP, а уже потом антибиотики, если ситуация оправдывает их применение.
Большинство систематических обзоров показывает, что не все антибиотики одинаково эффективны. Даже если они эффективны, то «игра стоит свеч» только в случае хронического генерализованного тяжёлого пародонтита (то есть возможно уменьшение глубины зондирования примерно на 1 мм в карманах глубже 6 мм в дополнение к тем результатам, которые достигаются с помощью только SRP).
Американская Академия Периодонтистов более консервативна в своих рекомендациях и советует использовать антибиотики в трех следующих ситуациях:
- для уменьшения воспаления, связанного с пародонтологическими абсцессами;
- в случаях наличия агрессивного пародонтита (локализованный и генерализованный виды);
- в случаях, когда проведенная адекватная механическая терапия оказалась неэффективной.
Слева приведена таблица с наиболее частыми комбинациями антибиотиков для лечения пародонтита. Комбинация амоксициклин + метронидазол в течение 7 дней является наиболее изученной и оправданной. Микробиологические исследования также могут быть полезны, хотя большинство данных из лабораторий показывают, что вышеупомянутая комбинация эффективна для 80% посевов из пародонтальных карманов. Следует также учитывать побочные эффекты антибиотиков.
Антибиотики в лечении пародонтита
| Антибиотик | Дозировка (взрослый) |
| Метронидазол | 500 мг/три раза в день/8 дней |
| Клиндамицин | 300 мг/три раза в день/8 дней |
| Доксициклин или миноциклин | 100-200 мг/день/21 день |
| Ципрофлоксацин | 500 мг/2 раза в день/8 дней |
| Азитромицин | 500 мг/день/5-7 дней |
| Метронидазол + амоксициклин | 250 мг/три раза в день/8 дней (каждый препарат) |
| Метронидазол + ципрофлоксацин | 500 мг/три раза в день/8 дней (каждый препарат) |
| Режим приёма антибиотиков для пациентов с острым пародонтическим абсцессом Амоксициклин: насыщающая доза 1 г, затем 500 мг/три раза в день/3 дня, затем осмотр с целью определить, требуется ли продолжение приёма антибиотиков или изменение дозировки.При наличии аллергии на препараты с бета-лактамами Азитромицин: насыщающая доза 1 г в первый день, затем 500 мг/день во второй и третий дни, или Клиндамицин: насыщающая доза 600 мг в первый день, затем 300 мг/день во второй и третий дни. |
|
Представленные режимы приёма антибиотиков не являются рекомендациями Американской Академии Периодонтологии
Избранные фармакологические свойства и распространённые побочные эффекты антибиотиков
| Антибиотик | % абсорбции после перорального приёма | Пиковый уровень сыворотки (µг/мл) | Период полураспада сыворотки (часы) | Типичные побочные эффекты (% случаев) | Типичная дневная доза (взрослый) для пародонтологии |
| Метронидазол | 90 | 20-25 | 16-14 | Тошнота/рвота: 12% | 500 мг, дважды или трижды в день |
| Клиндамицин | 90 | 5 | 2,4 | Диарея: 7% | 300 мг, дважды или трижды в день |
| Пенициллин (амоксициклин) | 75 | 5-8 | 1,2 | Сыпь: 5%Диарея: 5% | 250-300 мг, трижды в день |
| Тетрациклин (доксициклин) | 93 | 2-4 | 18 | Светочувствительность (рекомендуется нанесение защитных средств) | 200 мг каждый день |
| Азитромицин | 37 | 0,4 | 12 | Диарея: 5% | 250-500 мг, каждый день |
| Кларитромицин | 50 | 2-3 | 5-7 | Диарея: 3%Светочувствительность | 500 мг, дважды в день |
| Флюороквинолон (ципрофлоксацин) | 70 | 1,5 | 4 | Тошнота/рвота: 5%СветочувствительностьРиск возникновения боли в пяточном сухожилии при тренировках | 500 мг, дважды в день |
Иммуномодуляция (управление иммунным ответом)
Относительно новый подход к улучшению традиционных методов лечения пародонтита подразумевает применение иммуномодулирующих препаратов, блокирующих разрушительных ответ иммунитета. Пример – препарат «Периостат» (CollaGenex Pharmaceuticals Inc.), являющийся ингибитором коллагеназы и представляющий собой капсулу доксициклина 20 мг для приёма внутрь. Периостат – антибиотик, но доза его в этой формулировке столь ничтожна, что препарат не обладает противобактериальным эффектом. Задача «Периостата» – снизить активность коллагеназы у пациентов, страдающих от пародонтита. Приём доксициклина в субантибактериальной дозировке (срок – 9 месяцев) и одновременные SRP-процедуры показали небольшое, но статистически значимое улучшение результата лечения в сравнении с SRP без приёма «Периостата». Средняя разница клинической прилегаемости (КП) в случаях, когда начальная глубина зондирования составляла от 4 до 6 мм, составила 0,17 мм (1,03 мм против 0,86 мм). В случаях, когда начальная глубина зондирования была 7 и более мм, среднее увеличение КП было 0,38 мм. Конечно, эти цифры не имеют клинической значимости, однако по мнению автора, исследователи не приняли во внимание тот факт, что патологический процесс не прогрессировал во время приема. Таким образом, смысл назначения «Периостата» если и есть, то опять же той небольшой категории пациентов, болезнь которых продолжает прогрессировать несмотря на тщетные усилия пародонтологов. Пока пациент принимает препарат, иммунный ответ его организма будет минимально патологичен вследствие угнетения выработки коллагеназы, которая и разрушает ткани пародонта. Следует отметить, что многие пациенты принимают этот препарат годами без каких-либо побочных эффектов и наблюдают значительные ухудшения сразу после остановки приема (кровоточивость десен и др.)
Существует достаточно исследований, подтверждающих, что у людей, постоянно употребляющих омега-3 жирные кислоты, витамин Д, некоторые статины и даже бисфосфонаты пародонтита развивается медленно. Таким образом, управление иммунным ответом с целью замедления течения пародонтита возможно, однако не стоит забывать, что основой лечения пародонтита было и до сих пор является снятие поддесневых зубных отложений. Иммуномодуляция имеет свое место в пародонтологии как дополнительная мера лечения пациентов, неподдающихся лечению классическими методами.
Также следует помнить, что повторное SRP зубов может дать более ощутимое уменьшение глубины зондирования, чем одновременное применение доксициклина и SRP (процедура, требующая нескольких месяцев). Кроме того, в цифровом выражении более эффективными оказываются антибиотики общего действия. Таким образом, борьба с бактериальной угрозой должна оставаться приоритетом для врачей.
Заключение
Большинство пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой и средней степеней поддаются нехирургическому лечению. SRP является самой эффективной мерой нехирургического лечения пародонтита. SRP также является стандартом качества и поэтому все остальные методы сравниваются по эффективности с SRP. Системные антибиотики оправдывают свое применение в случаях с пародонтальными абсцессами, агрессивным пародонтитом, неэффективности классического удаления зубных отложений и в некоторых случаях тяжёлого хронического пародонтита. Наиболее изученная и зарекомендовавшая себя комбинация антибиотиков — амоксициклин + метронидазол в течение 7 дней после SRP. Иммуномодуляция может быть полезна пациентам, не поддающимся лечению стандартными схемами, но протективный эффект будет наблюдаться только во время приема этих препаратов и только если все зубные отложения удалены. Локальная доставка антибиотиков в карман не показывает существенной эффективности и если и имеет смысл, то только в случаях с изолированными (единичными) карманами глубиной около 5 мм.
Ссылки
- Periodontal Response to Mechanical Non-Surgical Therapy: A Review. Gary Greenstein. Journal of Periodontology. February 1992, Vol. 63, No. 2
- American Academy of Periodontology Position Paper on Systemic Antibiotics.
- American Academy of Periodontology Statement on Local Delivery of Sustained or Controlled Release Antimicrobials as Adjunctive Therapy in the Treatment of Periodontitis.
- American Academy of Periodontology Statement on Periostat@ As An Adjunct to Scaling and Root Planing.
- Многочисленные прочие статьи и собственное мнение автора.
