Группа практикующих стоматологов из США сделала большой обзорный материал, посвящённый пародонтологическому лечению в неспециализированной стоматологической клинике. Материал основан на паре десятков источников (рекомендации профильных ассоциаций, исследования и т. п.). Предлагаем вашему вниманию суммированную суть труда американских коллег.
Список диагностических критериев, важных для диагноза и плана лечения факторов, достаточно широк. При этом, как отмечают авторы материала, в условиях стоматологической клиники широкого профиля, которая не занимается сложными случаями заболеваний пародонта, можно ограничить этот список следующими пунктами:
- возраст,
- глубина зондирования (probing depth, PD),
- уровень зубодесневого соединения (clinical attachment level, CAL),
- подвижность зуба,
- кровоточивость при зондировании (bleeding on probing, BOP),
- поражение фуркации (furcation involvement),
- убыль кости (оценивается по рентгеновским снимкам).
Данные 7 показателей позволяют поставить диагноз, однако ограничиваться только этими пунктами при составлении плана лечения – не всегда верное решение. Поняв, с чем вы имеете дело, задайте пациенту дополнительные вопросы, проистекающие из полученных ответов по критериям. Например, в этом списке отсутствуют вредные привычки и отношение к гигиене полости рта, хотя влияние и первого, и второго будет достаточно очевидным, а негативные факторы этого ряда точно не будут исключены после начала лечения, что следует учитывать.
Возраст – критерий, который может помочь с определением степени заболевания: значительное поражение пародонта в юном возрасте может говорить о более агрессивной форме. В то же время, хронический периодонтит может медленно развиваться в течение нескольких лет или десятилетий. Планы лечения должны отражать влияние этого критерия: если пациент молод и уже потерял немалый объём кости, ему следует предложить более интенсивную терапию в сравнении со случаем, когда возрастной пациент страдает от хронической формы заболевания.
Глубина зондирования – расстояние от края десны до дна десневой борозды. Если глубина зондирования превышает 3 мм, десневой карман может стать местом обитания и размножения грамотрицательных анаэробных патогенных бактерий. Более значительные глубины указывают на больший риск разрушения периодонта и более значительную бактериальную нагрузку.
Уровень зубодесневого соединения – расстояние от ЦЭС (цементно-эмалевое соединение) до основания кармана. Если у пациента также наблюдается рецессия десны, для получения точного значения уровня зубодесневого соединения к нему добавляют глубину зондирования. Получение данных по этому критерию – задача более сложная, чем замер глубины зондирования, но уровень ЗС позволяет более точно оценить ущерб, который болезнь нанесла тканям.
Подвижность зуба авторы материала предлагают определять по вертикальной и горизонтальной осям. Для этого можно использовать, например, тупой конец зонда. Надавливая им на зуб сверху вниз, вы определяете подвижность по вертикальной оси, надавливая от щеки к языку и в обратном направлении – подвижность по горизонтальной оси. В рамках применяемой системы есть три степени подвижности:
- 1-я, когда зуб двигается чуть более обычного,
- 2-я, когда его подвижность более заметна,
- 3-я, когда подвижность наблюдается по всем осям.
Степень подвижности зуба может говорить о травматической окклюзии, серьёзном воспалении и/или убыли альвеолярной кости.
Кровоточивость при зондировании – критерий, который позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса. При глубоких карманах и/или потере зубодесневого соединения площадь ткани, отвечающей кровотечением на зондирование, увеличивается. Соответственно, отсутствие кровоточивости говорит о стабильности и отсутствии воспаления. При этом, следует помнить, что у курящих пациентов отсутствие кровотечений при зондировании не является подтверждением отсутствия воспаления, их вредная привычка искажает результаты этого исследования.
Поражение фуркации выражается в убыли костной ткани между корнями зуба. Предлагаемая система оценки поражения фуркации содержит 4 степени:
- 1-я – начальная стадия убыли кости под фуркацией,
- 2-я – образование «мешка» под зубом,
- 3-я – образование сквозного «прохода» между корнями,
- 4-я – «проход» обнажается за счёт рецессии десны.
Оценка убыли кости производится по актуальным рентгеновским снимкам. Чаще всего, используются панорамы и прикусные снимки. Диагностировать пародонтит следует только в том случае, если у пациента наблюдается убыль костной ткани. Изучение рентгеновских снимков – степени убыли, плотности кости, анатомии корней, – позволяет поставить точный диагноз, разработать более специализированный план лечения и прогнозировать результат его выполнения.
Прочие критерии, которые также следует учитывать при диагностировании состояния пародонта, составлении плана лечения и прогнозе:
- диабет,
- курение,
- остеопороз,
- сбои в работе иммунной системы,
- побочные эффекты принимаемых фармпрепаратов,
- изменения в гормональном фоне,
- генетика.
В ходе рутинного осмотра, состояние пародонта нередко оценивается неверно, что приводит к неприятным для пациента последствиям.
Типичный план пародонтологического лечения
Предлагаемый авторами материала типовой план пародонтологического лечения в неспециализированной клинике включает в себя 16 шагов.
- Купирование острых состояний/снятие болевого синдрома.
- Изучение и актуализация анамнеза (общий и стоматологический).
- Оценка системных факторов риска и консультирование с профильными специалистами (при необходимости).
- Экстраоральный осмотр.
- Осмотр на предмет наличия признаков онкозаболеваний полости рта.
- Оценка факторов риска и их модификаторов с точки зрения влияния на состояние пародонта.
- Оценка состояния имплантатов (при наличии, пародонт).
- Оценка окклюзии коронок на имплантатах и антагонистов (при наличии).
- Рентгенография.
- Постановка диагноза.
- Разработка последовательного плана лечения на основе диагноза.
- Определение необходимых прочих вмешательств: реставрация, протезирование, ортодонтия, эндодонтия; разработка последовательного плана таких вмешательств.
- Выполнение процедур первой стадии лечения: антибактериальная обработка, применение нехирургических методов; возможно использование хемиотерапевтических средств.
- Оценка результата выполнения процедур первой стадии лечения.
- При отсутствии ожидаемых результатов лечения, рассмотрение возможности выборочного повтора терапии, применения хирургических методов, обращения к профильным специалистам, доп. диагностирования (бактериологический, генетический и прочие медицинские анализы).
- Определение даты следующего визита и периодичности дальнейших осмотров.
Чтобы убедить пациентов в необходимости полноценного внимания к пародонту, повесьте на стену приёмной и/или кабинета стоматологический плакат «Заболевания дёсен опаснее, чем кажутся»:
На плакате – немного устрашающие, но достоверные факты о влиянии заболеваний пародонта на организм, а также призыв обратиться к стоматологу при кровоточивости дёсен. Оформляйте заказ по ссылке выше. Оплатить покупку можно со счёта клиники (безналичный расчёт для юр. лиц). Доставка по России бесплатная.
На основе материала Periodontal Treatment Protocol (PTP) for the General Dental Practice
