Эндодонтия без проблем: инструментарий и алгоритм действий (мнение практика)

Питер Манн (Peter Mann, DDS, FICOI, FAGD), директор стоматологической клиники Smile Arts (Манхэттен, Нью-Йорк), считает, что эндодонтия – вид лечения, который поддаётся систематизации и может не только приносить постоянную прибыль и лояльных пациентов, но и быть своеобразной отдушиной для врача, а не источником постоянного стресса. Для этого нужен соответствующий набор инструментов и выверенная последовательность действий, практически исключающая возникновение нештатных ситуаций. В этом материале – все советы Питера, включая перечень инструментов и пошаговое описание алгоритма.

Инструментарий

Роторные (машинные) файлы Sybron Twisted Files

«Рабочей лошадкой» в деле инструментальной обработки каналов Питер считает файлы Sybron Twisted Files (TF). При желании, их можно найти в местных стоматологических магазинах, как вариант – заказать на eBay. Преимущества этих файлов – гибкость и низкий риск появления в канале обломка инструмента. При работе от коронки вниз (техника crown-down), в большинстве случаев достаточно файла 0,04 мм.

Ручные C-файлы

Единственные ручные файлы в инструментарии д-ра Манна – C-file 12,5 мм от Roydent. Их найти сложнее, чем Sybron Twisted Files. Такие файлы Питер использует при работе с изогнутыми и кальцифицированными каналами. Если степень кальцификации высокая, обработку лучше делать шаг за шагом, продвигаясь постепенно. Здесь и полезны файлы C 12,5 мм.

Файлы Brasseler EndoSequence

Файлы Brasseler EndoSequence применяются в завершение инструментальной обработки канала.

Боры Гейтс-Глидден (Gates Glidden)

Боры Гейтс-Глиддена (Gates Glidden) используются для формирования доступа к каналам.

Апекслокатор Morita Root ZX II

Апекслокаторы Morita известны многим стоматологам. По мнению Питера Манна, апекслокатор, подключенный к низкоскоростному наконечнику (эндомотору) – замечательная вещь. Morita Root ZX II умеет определять избыточный крутящий момент (torque) и переключать мотор в реципрокальный режим, когда файл прокручивается на 90 градусов в одну сторону и на столько же – в другую. В этом режиме радикально снижается риск отлома файла. Кроме того, связка апекслокатора и наконечника позволяет вовремя остановиться и не выйти за апекс.

Прочие инструменты и средства

Эндо: плаггер (стоматологический штопфер), зонд (эксплорер), расширитель (спредер).
Ирригация: гипохлорит натрия (NaOCl), 17% EDTA, 2% хлоргексидин.
Ручной конденсатор гуттаперчи (инструмент с нагревательными элементом).
Силер AH Plus.

Алгоритм эндодонтического лечения

Этап 1: доступ

Перед началом работы д-р Манн обычно объясняет пациенту необходимость реставрации зуба в будущем и таким образом получает разрешение на выведение зуба из окклюзии. Затем последовательность действий выглядит следующим образом.

1. Для выравнивания окклюзионной поверхности используется шариковый бор (football bur). Данный шаг облегчает доступ в дальнейшем и минимизирует постоперативный дискомфорт пациента.

2. Вскрытие полости. Используется шариковый бор.

3. Поиск всех каналов, для чего отлично подходит эксплорер.

4. Начало инструментальной обработки, первый шаг – расширение коронковой трети и удаление пульпы с помощью роторного файла Sybron TF 0,10.

5. Каналы появляются в поле зрения, можно переходить к расширению коронковой части бором Гейтс-Глиддена. Этот шаг обеспечивает возможность адекватной инструментальной обработки и ирригации, а также снижает риск отлома файла. Доступ ко всем каналам должен быть беспрепятственным.

Этап 2: инструментальная обработка и ирригация

Ирригация – самый важный компонент эндо, обеспечивающий предсказуемость работы в каналах. Щедрое промывание после каждого файла – обязательный шаг. Файл не может вычистить всю ткань из всех боковых каналов, ирригация помогает решить этот вопрос, так как раствор убивает бактерии и растворяет мягкие ткани. Обычный рецепт д-ра Манна – 25 кубов на канал, 5 шприцов по 5 кубов, плюс 5 кубов EDTA и 5 кубов 2% хлоргексидина. Последовательность действий на этом этапе следующая.

1. Обработка несколькими файлами Sybron TF 25 с конусами от 0,10 до 0,80 и от 0,60 до 0,40. В большинстве случаев, проход на всю глубину позволяет сделать файл 0,40. В широких нёбных или дистальных каналах может потребоваться файл 0,60.

2. Обработка роторными файлами Brasseler EndoSequence, техника crown-down, подразумевающая поэтапное прохождение каналов разными файлами от коронки до апекса. 3. Чтобы убедиться в том, что канал пройден на всю глубину, следует сделать периапикальный снимок с гуттаперчей. Использовать гуттаперчевый штифт в этих целях лучше, чем файлы, так как он не сломается и не погнётся.

В рамках своего эндодонтического алгоритма, Питер Манн берёт в руки ручные файлы только в тех случаях, когда канал является изогнутым или кальцифицированным. Его выбор – C-файлы (в русскоязычной среде встречается обозначения «Ц-файлы»), которые д-р Манн считает многофункциональными и исключающими необходимость применения других файлов. Если канал сильно изогнут и узок, ручные C-файлы могут быть единственным применяемым инструментом, то есть машинная обработка не проводится вообще.

Этап 3: обтурация

Предлагаемая д-ром Манном последовательность действий на этом этапе выглядит следующим образом.

1. Сначала следует тщательно высушить каналы бумажными штифтами.

2. Затем необходимо вставить в канал гуттаперчевый штифт с нанесённым на него силером (AH Plus), протолкнуть его на всю рабочую глубину и вынуть.

3. Следом на тот же штифт надо нанести ещё силер и вставить его в канал не одним движением, а в несколько последовательных нажатий, каждое из которых проталкивает штифт чуть глубже. При этом, после каждого нажатия следует немного возвращать штифт назад. Так обеспечивается полноценное заполнение канала силером и запечатывание апекса.

4. Следующий шаг – прижигание гуттаперчи в доступе к каналу. В процессе следует легко нажать на конденсатор.

Возможные проблемы и пути их решения

Обломок файла

Вероятно, отлом файла в канале – самая частая проблема, с которой сталкиваются стоматологи при работе в каналах. Во избежание, д-р Манн рекомендует

проводить ирригацию при каждое смене файла,
не давить на файл, а нажимать на него легко.

Если файл всё же вышел из канала неполным, необходимо:

сделать периапикальный снимок, который покажет, где находится обломок (велика вероятность, что файл поломался на изгибе канала);
начать проход канала 6-м или 8-м C-файлом с целью обойти обломок и дойти до апекса (процесс может занять от 30 до 40 минут, ирригация требуется в изобилии);
по прохождении канала на всю глубину (обычно – 15-м C-файлом) следует провести ирригацию и обтурировать канал.

Оставить обломок в канале и использовать его как части пломбы – логичное решение. При этом, иногда в результате обильной ирригации обломок может выйти наружу.

Поражение гипохлоритом натрия

Если гипохлорит натрия попадёт за апекс, что может быть результатом неправильной инструментальной обработки, на лице пациента тут же появится отёк. В таком случае, порядок действий может быть следующим.

1. Немедленно проведите ирригацию солевым раствором.

2. Сделайте холодный компресс и приложите его к отёку.

3. Выпишите пациенту болеутоляющее и антибиотики, объяснив ситуацию и подчеркнув тот факт, что с ним всё будет в порядке.

В таких случаях особую важность имеют хорошие отношения с пациентом.

Многие пациенты задают множество вопросов и стремятся понимать действия стоматолога. Если вы украсите стены своей клиники стоматологическими плакатами от Stomanet.ru, получить требуемую информацию они смогут без вашего участия.

http://lavka.stomanet.ru

Как это выглядит? Вот пример из Краснодара: