Барри Л. Мусикант (Barry L. Musikant, DMD, FACD, FICD), эндодонтист с 35-летним стажем, автор ряда курсов и изданий, а также соучредитель компании Essential Dental Systems, производящей различные продукты для стоматологии, рассматривает преимущества и недостатки обтурации горячей и холодной гуттаперчей, а также излагает собственное мнение о лучшей технике трёхмерной обтурации каналов.
Когда речь заходит о трёхмерной обтурации каналов, на ум приходят различные методики, подразумевающие использование горячей (термопластифицированной) гуттаперчи. Исследования показали, что в сравнении с «холодными» техниками – латеральной и вертикальной конденсации, одного штифта, – «горячая» обтурация позволяет заполнить канал бо́льшим количеством гуттаперчи. Бытует мнение, что чем больше в канале гуттаперчи, тем лучше он закрыт. На самом деле, герметичность обтурации зависит от качества контакта цемента как с гуттаперчей, так и со стенками канала. Соответственно, значение имеет не простое наличие в канале большого объёма гуттаперчи, а её способность сделать контакт цемента и стенок канала более плотным.
Преимущество термопластического метода состоит в том, что при охлаждении до температуры тела горячая гуттаперча принимает форму стенок канала. Однако в охлаждении заключен и недостаток техники: после выхода излишка цемента она усыхает на 3%-5%. Таким образом, говорить о полноценной трёхмерной обтурации при применении термопластифицированной гуттаперчи не приходится, даже если на начальном этапе, когда пластичность горячей гуттаперчи высока, были заполнены боковые каналы. Вне зависимости от способа нагрева гуттаперчи – с помощью горячего спредера, «носителя», с применением двухфазной системы, — образование полостей после усушки неизбежно. Кроме того, термопластические техники могут привести к термическому повреждению дентина и потенциально опасны для периодонтальной связки.
«Холодные» техники обтурации с применением гуттаперчи позволяют снизить вероятность образования полостей, так как гуттаперча не остывает и, соответственно, не уменьшается в объёме. Снизить, но не устранить её полностью. Гуттаперча – материал, свойства которого напоминают свойства резины. При достаточном давлении, гуттаперча заполняет полость, в которую она помещена, принимает её форму, вытесняя при этом цемент. Как только давление исчезает, штифт стремится прийти в своё изначальное состояние. В некоторых точках он теряет контакт со стенками канала, что, ввиду отсутствия цемента, приводит к возникновению полостей. Кроме того, как латеральная, так и вертикальная конденсация являются техниками, способными привести к образованию и/или развитию микротрещин в дентине, которые, в свою очередь, приводят к вертикальному перелому корня зуба.
По мнению д-ра Барри Л. Мусиканта, лучшей альтернативой описанным горячим и холодным техникам обтурации каналов с применением гуттаперчи является техника одного штифта. Она не подразумевает излишнее давление на ткань и усушку штифта, но позволят ли эта техника эффективно произвести трёхмерную обтурацию канала? Здесь многое зависит от цемента. Его объём и равномерность распределения должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить герметичность и заполнить все полости между мастер-штифтом и стенками канала. Для того, чтобы быстро и эффективно распространить цемент в канале, используется каналонаполнитель с двунаправленной спиралью. Верхние витки спирали направляют цемент к апексу, нижние – к коронке. Таким образом, два потока цемента, образующиеся при вращении такого каналонаполнителя, сталкиваются в 3 мм от верхнего конца инструмента и распределяются латерально. Сопровождающие вращение вертикальные движения, амплитуда которых заканчивается в 3-4 мм от апекса, позволяют наполнить весь канал как вертикально, так и латерально, за исключением последних 2-3 мм. Следующий шаг – нанесение цемента на подготовленный мастер-штифт и ввод его в канал. Результат – некоторое количество вытесненного цемента и полноценная трёхмерная обтурация канала по всей рабочей длине.
Некоторую сложность могут представлять случаи, когда канал имеет выраженную овальную форму с крупными буккальными и лингвальными полостями. Нередко в таких ситуациях дополнительных действий от стоматолога не требуется: цемент заполняет всё доступное пространство. Если же этого не происходит, можно использовать спредер и разместить в канале дополнительный гуттаперчевый штифт. Главное – использовать только вес руки для оказания давления на спредер и не прилагать к нему усилие, иначе штифт может принять неестественную для него форму и начать «разгибаться» после того, как давление исчезнет.
Д-р Барри Л. Мусикант работает с каналонаполнителем и цементом, к разработке которых он имеет непосредственное отношение: EZ-Fill. Продукты выпускаются компанией Essential Dental Systems, соучредителем которой является Барри. К достоинствам цемента, в частности, он относит его высокую текучесть, способность к расширению при комнатной температуре, сохранение объёма при полимеризации, устойчивость к гидролитическому расщеплению, способность образовывать химические и физические связи как с дентином, так и с гуттаперчей, а также 70 лет исследований, подтверждающих эффективность продукта и его неагрессивность по отношению к периапикальным тканям.
Таким образом, мнение о том, что термопластическая техника обеспечивает трёхмерную обтурацию соответствует действительности только в том случае, если критерием успешности процедуры считать количество гуттаперчи в канале. Однако с точки зрения «закупоривания» канала этот показатель не имеет большого значения. Герметичность обеспечивается цементом, и её качество не снижается в зависимости от флюктуаций толщины его слоя в канале. Значит, для обеспечения полноценной трёхмерной обтурации каналов вполне подходит пассивная «холодная» техника, позволяющая избежать повреждения тканей и образования полостей между стенками канала и гуттаперчей. Кроме того, этот метод прост в применении и не требует значительных затрат в сравнении с альтернативами.
На основе материала Three-dimensional endodontic obturation the safest and easiest way possible
