Д-р Аллан С. Дойч (Allan S. Deutsch, DMD), опытный (40+ лет) эндодонтист и автор более 250 научных статей, делится своим видением эндо для стоматолога-терапевта. Это видение основано на исследованиях и практиках, а цель, которую ставит перед собой д-р Дойч, излагая его, – стандартизировать эндодонтические процедуры и сделать их понятными и предсказуемыми для тех, кто не специализируется именно на лечении каналов.
Такая стандартизация и объяснение процессов, по мнению Аллана, необходимы ввиду того, что идеальных инструментов для эндодонтии не существует, а это значит, что их применение допускает различные интерпретации. Другими словами, каждый стоматолог работает так, как считает нужным, и это не всегда позволяет добиться оптимальных результатов. Между тем, множество научных работ, в которых рассматриваются различные аспекты эндодонтии, излагают вполне конкретные факты, на основе которых несложно выработать правила. Соблюдение таких «правил эндодонтического лечения» стоматологом-терапевтом и обеспечивает его предсказуемость.
Как найти каналы и не перфорировать пульповую камеру?
После ввода анестезии необходимо сделать доступ в полость коронки (пульповую камеру, англ. pulp chamber) и найти каналы. Вы идеале, вы должны понимать объём и сложность предстоящей работы ещё до того, как возьмёте в руки наконечник. Посмотрите на рентгеновский снимок и ответьте на следующие вопросы:
- Каковы размеры (высота) камеры?
- Сколько каналов видно на снимке? Это все каналы?
- Просматриваются ли они до самого апекса?
Нормальная высота камеры – примерно 2 мм. Если в этом плане зуб в порядке, вы почувствуете момент, когда бор, которым вы делаете доступ (круглый, шаровый, англ. round bur), пробьёт «крышу» камеры и провалится в неё. Если же камера кальцинирована и/или её естественная высота составляет менее 1 мм, на тактильные ощущения полагаться не следует, вряд ли вы почувствуете описанный момент.
У большинства людей глубина тканей (эмаль и дентин) от верхушки бугра до пульповой камеры составляет порядка 6,5 мм, о чём писали в ряде работ Дойч и соавторы (отчёт 1, отчёт 2, отчёт 3, отчёт 4). Данное утверждение верно как для моляров, так и для премоляров с двумя корнями. То есть если проходить открывающим доступ бором не глубже 7 мм, перфорация исключена. С таким ограничением вы либо остановитесь на середине высоты камеры, либо, если камера кальцинирована, достигнете уровня, где было её дно. Искать каналы будет значительно легче.
Обозначив доступ круглым бором, замените его на цилиндрический алмазный бор с плоским (нережущим) концом и расширьте камеру. Такие боры созданы именно для этой цели, они позволяют сформировать стенки камеры так, чтобы в неё поступало больше света.
Как просто и достоверно измерить узкий канал эндоинструментом?
Нередко, диаметр коронковой части канала меньше, чем диаметр используемого для измерения инструмента, то есть довести его до апекса непросто. Что можно сделать в подобных случаях?
Во-первых, есть смысл расширить канал бором Гейтс-Глиддена. Рабочая часть такого бора имеет форму капли, то есть является нережущей, а это значит, что таким бором сделать перфорацию практически нереально. Данный подход можно назвать модификацией техники crown down (от коронки вниз).
Во-вторых, при вводе инструмента в канал он (канал) должен быть влажным. Д-р Дойч рекомендует использовать 17% водный раствор ЭДТА.
В-третьих, проходя к апексу, используйте римеры (reamer, расширительный бор) с плоскими краями. Они режут в более вертикальном направлении и меньше застревают в канале, так что продвинуть инструмент в канале до апекса с их помощью гораздо проще.
Ещё пара важных моментов:
- гипохлорит в канал следует вводить капля за каплей;
- если последний файл входит в канал без затруднений, как «на своё место», гуттаперчевый штифт тоже встанет там, как надо.
Как качественно обработать в канал?
Для начала, необходимо определиться с диаметром апекса и конусом, который вы хотите получить в канале. В некоторых исследованиях (этом и этом, например) рекомендуется расширять апекс номерами 30 или 35. В результате, диаметр канала станет больше анатомического и практически вся ткань будет из него удалена.
В том, что касается конуса, д-р Дойч рекомендует использовать тейперы конусностью до 0,04. Такие файлы позволяют хорошо подготовить канал к обтурации. Аллан работает файлами Tango-Endo и римерами SafeSiders. Последовательность действий следующая:
- римеры от 08 до 20 (08, 10, 15, 20, конусность всех – 0,02) в возвратно-поступательном (reciprocating) наконечнике;
- расширение канала бором Гейтс-Глиддена №2 (3-5 мм вглубь);
- файл 30/.02, затем файл 30/.04, оба – на полную рабочую длину.
Как римерами, так и файлами надо работать «клевками», то есть делать наконечником клюющие движения. Эти инструменты быстро справляются со своей задачей.
Почему лучше использовать наконечник, способный делать возвратно-поступательные движения? Д-р Дойч считает, что этот режим повышает эффективность работы и минимизирует вероятность поломки инструмента в канале.
Как сделать канал максимально чистым?
Как вам наверняка известно, инструментальная обработка канала не позволяет добиться его полной очистки. Так, в этом и этом исследованиях показано, что от 35 до 50% ткани остаётся там, и никакие файлы вытащить её неспособны. Как же сделать канал максимально чистым? Ответ прост: ирригация.
Д-р Дойч считает, что ирригации много не бывает. Но идеального раствора для ирригации, к сожалению, не существует. Ирригант должен:
- растворять ткань там, где обработка эндоинструментом невозможна;
- уничтожать бактерии, но не клетки организма пациента;
- выполнять функции лубриканта.
Ни один из ныне существующих на рынке растворов для ирригации не удовлетворяет всем этим требованиям сразу. Поэтому Аллан Дойч применяет комбинацию ирригантов.
Первый – гипохлорит натрия. 6% раствор гипохлорита растворяет ткань и убивает большую часть бактерий (но не все). Д-р Дойч рекомендует:
- нагревать раствор до 49 градусов, эта температура обеспечивает максимальную эффективность гипохлорита (в продаже можно найти специальные шприцы для нагрева);
- вводить его по капле, так как попадание гипохлорита натрия под давлением за апекс грозит большими проблемами;
- использовать гипохлорит натрия как ирригант на стадии обработки канала римерами.
Следующий шаг – обработка файлами Tango-Endo – сопровождается применением средства под названием Irritol, который является смесью хлоргексидина и ЭДТА (плюс ПАВ). Этот раствор хорошо справляется со смазанным слоем и дезинфицирует канал.
После обработки канала эндоинструментом и его дезинфекции, необходимо капнуть в него несколько капель гипохлорита, заполнить им доступ и активировать раствор ультразвуком. Рекомендуемое д-ром Дойчем время активации – около 30 секунд на канал. Особенно эффективной эта техника является при работе с невитальными зубами.
Как правильно измерить канал?
Радиографический апекс, то есть верхушка корня, которую вы видите на снимке, отличается от анатомического апекса. Согласно результатам этого исследования, в 88% случаев анатомический апекс находится выше радиографического апекса. Соответственно, обтурация до радиографического апекса почти всегда означает чрезмерное заполнение канала, а это, согласно ряду других исследований, отрицательно сказывается на успешности лечения.
Так как обтурировать канал так, чтобы не было осложнений? Ответ прост: используйте апекс-локатор. Расстояние от радиографического апекса до анатомического апекса может составлять до 2 мм (анатомический апекс выше). Апекс-локатор поможет вам не ошибиться. Этот прибор может показаться не самым простым в применении, но научиться пользоваться им определённо стоит.
Какая техника обтурации канала самая эффективная?
Аллан Дойч практикует более 40 лет, и за это время он опробовал различные техники обтурации каналов: латеральная конденсация, вертикальная конденсация, обтурация с нагревом гуттаперчи. Самой первой техникой, которую освоил д-р Дойч, была обтурация одним штифтом, и именно к этой технике он вернулся сегодня.
В своём решении он следует совету другого известного стоматолога, д-ра Гордона Кристенсена (его материалы на Стоманете вы найдёте по этой ссылке), который призывает использовать более быстрые и недорогие методы, если они имеют сопоставимый показатель успешности. Гуттаперчевый штифт плюс эпоксидный герметик – один из таких методов.
Обтурация канала гуттаперчевым штифтом и эпоксидным герметиком
Самое сложное в обтурации канала гуттаперчевым штифтом – его размещение и закрепление. Кончик штифта должен находится между анатомическим апексом и констрикцией. Д-р Дойч предлагает свою технику, которая делает упрощает решение этой задачи.
В первую очередь, необходимо убедиться в отсутствии остатков тканей в канале. Сделать это можно с помощью последнего использованного файла. Поместите его в канал и легко надавите на него указательным пальцем. Если он без затруднений доходит до апекса, гуттаперчевый штифт тоже встанет на предназначенное для него место.
Во-вторых, гуттаперчевый штифт должен быть немного меньше инструмента, который вы использовали в работе над каналом. Чтобы не ошибиться в выборе, надо помнить номер (30, 35 и т. п.) и конусность римера/файла (0,02, 0,04, 0,06 и т. п.). Например, если канал пройден 30-м номером с конусностью 0,04, подходящий гуттаперчевый штифт – 25/0,04. Такой штифт может слегка, примерно на 1 мм выходить за апекс, так что его надо подрезать. Возможная последовательность действий – следующая:
- зажмите штифт пинцетом, опустите в канал до упора,
- зафиксируйте пинцет, уперев его в ткань зуба (коронку),
- вытащите штифт, приложите к линейке,
- если длина штифта от пинцета до кончика больше, чем определённая ранее длина канала, обрежьте лишнее.
Длина штифта может быть и меньше, возможных причин – две: 1) недостаточная ширина канала или 2) «пробка» в апексе. Для устранения первой причины д-р Дойч использует бор Гейтс-Глиддена №2 или более крупный NiTi-инструмент. Узкое место обычно находится в 3-5 мм от апекса. Симптом второй причины – смятый кончик гуттаперчевого штифта после примерки. Подходящие для устранения «пробки» файлы – №10 или №15.
После укрупнения канала или очистки апекса следует провести ирригацию и пройти его ещё раз последним номером. Теперь можно снова примерить гуттаперчевый штифт.
Помогите своим пациентам понять, как устроены их зубы. Украсьте стены своей приёмной стоматологическими плакатами, освещающими анатомию зубов:
Чем больше ваш пациент будет знать о строении зуба, тем проще вам будет объяснять ему причины и следствия, а также предлагаемый план лечения. Нажмите на фото, чтобы перейти на страницу плаката в нашем магазине, узнать о нём больше и оформить заказ. Доставка по России бесплатная, принимаем оплату от юр. лиц.
Материал подготовлен на основе статьи Demystifying Endodontics: Technique Tips for the General Practitioner
