Лечение не до конца развитых зубов с некротической пульпой всегда было сложной задачей. Чистка и расширение таких каналов делает и без того тонкие стенки дентина еще более хрупкими. Кроме того систему корневого канала с открытым апексом сложно обтурировать, так как материал при уплотнении не на что опереть. Лечение таких случаев также затрудняется тем, что это чаще всего дети, и они не всегда соблюдают предписания врача.
Традиционные средства лечения некротических незрелых зубов включают в себя помещение в канал гидроксида кальция и его обновление каждые 3 — 6 месяцев в течение года, иногда дольше, чтобы создать апикальный барьер из твердых тканей, предотвращающий экструзию материала при обтурации. Не так давно для этих целей начали использовать минеральный триоксид агрегат (МТА),что позволило сократить время лечения до 1 — 2 визитов к стоматологу. Оба метода являются эффективными, однако есть несколько нежелательных аспектов такого лечения, такие как необходимость в нескольких визитах, строгое соблюдение пациентом предписаний врача, а также недавно обнаруженные свидетельства уменьшения прочности дентина, вызванное гидроксидом кальция, и, пожалуй самое важное, ограниченный потенциал для дальнейшего развития корня.
Однако, два клинических случая, опубликованные в 2001 и 2004 годах, описывают методику, которая позволяет расширить данные ограничения традиционных средств лечения открытого апекса. Основываясь на данных клинических случаях была создана регенеративная эндодонтия.
Замысел регенеративной эндодонтии — восстановить окружающие ткани в случае травматического вывиха зуба. В таких случаях ткани пульпы некротизируются не из-за бактерий, а из-за того что они оказываются оторваны от кровоснабжения. Если незрелый зуб реплантирован сразу, то есть шанс что живые ткани в периферической области будут иметь возможность расти в области канала и регенерироваться, позволив развитию корня продолжиться. При таком сценарии существующие девитализированные, но не инфицированные ткани пульпы служат своего рода «подмостями» для роста новых тканей. Если коронка зуба не повреждена и нет свидетельств коронального подтекания, то ткани пульпы могут регенерироваться.
Как происходит рекреация окружающих тканей? Давайте рассмотрим клинический случай на рисунке 1: боковой резец, перенесший несложный перелом коронки из-за ударного повреждения. Мальчик, 10 лет, обратился с жалобой на боль, щёчное преддверие выглядело опухшим. Было диагностирован некроз пульпы зуба и острый апикальный абсцесс. Регенеративный протокол был выбран благодаря апикальной рентгенопрозрачности и незрелости апекса.
Рисунок 1. Зуб №7 имеет признаки не до конца сформированных апексов и апикального периодонтита. Пациент также жаловался на боль при перкусси и на опухание.
Во время первого визита была произведена анестезия, зуб был изолирован при помощи коффердама и вскрыт. При вскрытии были обнаружены некротические ткани в канале. Канал был ирригирован 20 мл 5.25% NaOCl, затем 20 мл физраствора, и после 10 мл 0,12% хлоргексидина. Система канала была высушена и в нее была заложена паста из двух антибиотиков: метронидазол и ципрофлоксацин. От опухания пациенту был назначен амоксицилин и анальгезирующие средства. Во время повторного приема через 2 недели симптомы и опухание исчезли.
Во время второго визита зуб был анестезирован анестетиком, не содержащим сосудосуживающих средств (чтобы увеличить вероятность получения кровяного сгустка в зубе), изолирован и вскрыт. Каналы были ирригированы 20 мл 5.25% NaOCl. После ирригации система канала была высушена и при помощи маленького файла из нержавеющей стали был выполнен разрыв прикорневой ткани, чтобы вызвать кровотечение в системе канала. Как только появились следы кровотечения в систему канала был помещен коллагеновый материал быстрой резорбции Коллаплаг (Zimmer Dental, Carlsbad), способствующий созданию барьера в корональной части канала. После образования кровяного сгустка белый МТА был конденсирован над Коллаплагом чтобы закрыть канал. Была установлена временная пломба, пациент был отправлен к его дантисту для установки постоянной пломбы (рисунок 2).
Рисунок 2. Зуб №7 после второго визита — виден МТА барьер
Пациенту был назначен повторный прием, он состоялся примерно через 8 месяцев после лечения. Пациент сообщил, что установку постоянной пломбы не делал, однако симптомов не наблюдалось. Клинически зуб был бессимптомным, снимки показали признаки исчезновения апикальной рентгенопрозрачности, увеличение толщины стенок корня и закрытие апикального отверстия. Пациент вдохновился на визит к своему дантисту для установки постоянной пломбы (рисунок 3). Пациент вернулся еще через 15 месяцев, зуб уже имел постоянную пломбу. Клинически зуб был бессимптомным, снимки показали восстановление апикальной кости, увеличенную толщину стенок корня и закрытие апикального отверстия (рисунок 4).
Рисунок 3. Спустя 8 месяцев после лечения. Апикальный периодонтит исчез, развитие стенок корня продолжилось, апикальное отверстие закрылось.
Рисунок 4. Спустя 15 месяцев после лечения. Развитие стенок корня продолжилось, виден барьер между твердыми тканями и МТА
Данный случай, наряду с другими, демонстрирует огромный потенциал регенеративной эндодонтии. С момента первых описаний этой техники в 2001 и 2004 годах был достигнут значительный прогресс в данной области. Например исследования направлены на идентификацию стволовых клеток в апикальном десневом сосочке, который расположен в основании незрелых зубов, на поиск вариантов основы, на которой происходит регенерация тканей, и поиск дополнительных и более целесообразных средств для очистки системы канала. Несмотря на все плюсы данного подхода, существуют также случаи с неблагоприятным исходом: корональная дисколорация, слабое или отсутствующее развитие корня, или сложности с инициацией кровотечения.
Регенеративные процедуры — это уход от традиционных эндодонтических методик. Регенеративное эндодонтическое лечение обещает дать возможность регенерации функционального комплекса пульпа-дентин. И хотя подавляющее большинство регенеративных процедур выполняется над незрелыми зубами, исследователи ищут как применить данные методики к полностью сформировавшимся зубам. За 10 с небольшим лет регенеративная эндодонтия сделала огромный шаг вперед. Возможно еще через 10 лет эти процедуры будут доступны любому пациенту, на любой стадии развития зубов.
Автор Джозеф А. Петрино, DDS
По материалам Regenerative endodontics
