Представляем вашему вниманию советы практикующего эндодонта Роберта Кауфманна, который стоит за ресурсом EndoExperience. В ряде материалов Роберт описывает всю процедуру диагностирования и эндодонтического лечения. Первый материал из серии посвящен первому контакту с пациентом.
Эффективное диагностирование зависит от следующих факторов.
- Способность получить информацию от пациента (задавать вопросы и получать на них ответы).
- Доступность истории болезни пациента, опыт и интуиция врача в случаях, когда диагностирование представляет определенные трудности.
- Способность врача придерживаться здравых принципов диагностирования, среди которых – воспроизведение в ходе приема условий возникновения болевых ощущений, на которые жалуется пациент. Если с помощью эндодонтических проб (тестов) вызвать эти ощущения у сидящего в кресле пациента не получается, вероятно, к пульпе и дентину проблема отношения не имеет. Попытка лечения зуба без точного диагноза часто приводит к ошибкам со всеми вытекающими последствиями.
Обязательные эндодонтические пробы
- Температурные пробы: помогают определить жизнеспособность пульпы. Холодовая проба полезна для диагностирования характера пульпита (обратимый или необратимый), тепловая проба необходима при подозрении на необратимый пульпит.
- ЭОД (электроодонтодиагностика): применяется только в случае подозрения на отрицательную жизнеспособность пульпы. Такие тесты не подходят для определения стадий пульпита, цифры, выдаваемые диагностическим оборудованиям, не имеют смысла. ЭОД теряет популярность ввиду противоречивости результатов диагностики: на них могут оказать влияние металлические реставрации, заместительный (вторичный) дентин и недоразвитость верхушки корня зуба.
- Перкуссия: позволяет определить состояние периодонтальной связки и окружения.
- Пальпация: позволяет определить наличие осложнений в периапикальной области.
- Диагностика полости (cavity test): при любом подозрении на некроз, диагностика полости – обязательный пункт программы, позволяющий получить доказательства нежизнеспособности пульпы. Так как некротический процесс направлен от коронковой части к корню, всегда существует вероятность наличия жизнеспособной пульпы в корневой трети зуба при отсутствии живой пульпы в коронковой полости. Особую осторожность следует проявлять при работе с зубами, у которых есть несколько корней, так как в таких случаях один корневой канал может стать жертвой некроза, в то время в другом будет жизнь.
- Трансиллюминация и окклюзионная диагностика: необходимы для изучения состояния трещин и сколов. Хотя сами по себе трещины и поврежденные вершины зубов не являются доказательством наличия проблем эндодонтического характера, они могут объяснить возникновение и проявление симптомов в нереставрированных и минимально реставрированных зубах. Трансиллюминация – диагностика с помощью пучка света, окклюзионная же диагностика проводится с помощью специальной мягкой палочки Tooth Slooth, которая накладывается на жевательную поверхность зуба, после чего вы просите пациента прикусить ее.
Рентген
В контексте эндодонтического диагностирования, к рентгену применимо одно правило: «Сделай еще один снимок». Зачастую, периапикальный рентген не позволяет увидеть проблемы, имеющиеся за пределами реставрации, ввиду ограничений, накладываемых углом съемки. Рентген с прикусным устройством позволяет увидеть кариес, реальные границы и относительную глубину реставраций. Второй снимок, сделанный под немного другим углом, нередко высвечивает дополнительные корни или каналы.
«Карманы», синусы и фистулы всегда следует проходить до самого конца гуттаперчевым штифтом. Не поддавайтесь соблазну использовать анестетик в рамках этой процедуры, его применение не позволит вам провести диагностику полости (последняя проверка жизнеспособности пульпы). Наличие периапикального и прикусного снимков дает возможность изучить зуб на предмет периапикальных патологий и пограничной целостности литья.
Типичные случаи
Зуб реагирует на температурные пробы, но периапикальные симптомы осутствуют
Проблема – в коронковой пульпе, лечение – полная пульпоэктомия, результат – устранение симптомов (реакция на температуру). Затем пациент назначается на следующий прием, в ходе которого проводится эндодонтическое лечение. Иногда пульпотомия может быть применена к нескольким каналам (в отсутствие периапикального поражения).
Периапикальное поражение
Зубы с периапикальным поражением могут реагировать на перкуссию и пальпацию. Также возможно наличие набухания, сама патология может быть видна на рентгеновском снимке. Лечение – полная пульпоэктомия. Каналы очищаются, промываются, проходятся инструментом (размер 15-20). По завершении работ необходимо проверить результат с помощью соответствующих электронных приборов, так как даже самые мелкие остатки пульпы способны усилить периапикальное воспаление. Всегда используйте малые файлы, не вытаскивайте материал из апекса силой. Результат – восстановление окклюзии. Пациенту назначаются противовоспалительные, антибиотики требуются в редких случаях.
Осложнения после лечения (флюс)
В редких случаях, после пульпоэктомии могут возникнуть осложнения, выраженные флюсом. Обычно, такая реакция наступает по прошествии 48 часов после лечения, чаще всего, осложнения имеют место в случаях с некрозом или ретритом. Причина патологии – инокуляция пульпы и бактерий с файла в периапикальную область. Чтобы избежать подобных осложнений, выбирайте файлы подходящей длины и проверяйте глубину апекслокатором. Флюс означает воспаление периодонтальной связки, в таком случае произойдет экструзия зуба, у пациента появится чувствительность к пальпации. Первые двое суток – самые критичные. Необходимо обеспечить коммуникацию с пациентом во избежание неконтролируемого развития ситуации. Антибиотики назначаются в случае возникновения флюса, важно начать лечение как можно раньше и сказать пациенту, чтобы он НЕ ПЫТАЛСЯ прогревать флюс снаружи.
ВАЖНО: обоснованных наукой причин прописывать пациенту антибиотики в случае единовременного лечения асимптоматичного некроза не существует.
Периапикальный абсцесс
В случае возникновения периапикального абсцесса никаких признаков жизнеспособности зуб демонстрировать не будет. Ввиду периапикального воспаления, его подвижность может быть очень высокой. Возможно наличие внешних и внутренних набуханий, часто зуб оказывается в более высоком положении из-за разбухания периодонтальной связки. Реакция на перкуссию очень резкая. Иногда очаг явно расположен в периапикальной области, но часто развитие происходит настолько быстро, что рентген не позволяет увидеть все изменения.
Лечение – дренаж через канал (по возможности). Дренаж через разрез показан только в случае флуктуирующего набухания или если абсцесс стал результатом применения антибиотиков. Предпочитаемый автором препарат – пенициллин Vk (300 мг 2 stat, 1 qid). Если у пациента наблюдается резистентность к этому препарату, можно применить клиндамицин (150 мг 2 stat, 1 qid). Антибиотики показаны только до того момента, как канал становится доступным для обработки.
Дискомфорт после лечения
Наиболее частые причины возникновения дискомфорта после лечения связаны с
- проблемами с окклюзией;
- нарушениями в апикальной области, вызванными неаккуратными действиями врача;
- попаданием некрозных остатков или других тканей, веществ и т.п., способных вызвать воспаление, в периапикальные ткани (результат действий врача).
В первом случае, спросите у пациента, помогают ли ему нестероидные противовоспалительные средства, если ответ положительный, проверьте центральную и трансверзальную (боковую) окклюзию, убедитесь в наличии адекватного зазора, при необходимости выведите зуб из окклюзии. Назначьте нестероидные противовоспалительные средства и прием через 48 часов.
Во втором случае, проверьте каналы на сухость (если лечение в процессе), при необходимости – сделайте дренаж. В таких случаях могут быть полезны медикаменты с CaOH. В случае применения большого количества силера, следуйте указаниям, приведенным выше (для пункта 1). При больших разрывах, смещении или перфорации апекса может потребоваться хирургическое вмешательство.
В третьем случае следует определить тяжесть проявления симптомов, назначить анальгетики и антибиотики, если есть флюс.
Если сомнений в качестве выполненной работы у вас нет, не открывайте зуб, пропишите противовоспалительные/антибиотики и наблюдайте за развитием следующие 48-72 часа. В большинстве случаев, организм пациента справится с осложнениями самостоятельно. Немедленное вскрытие леченного зуба, попытки вынуть гуттаперчу могут привести к усилению периапикального воспаления, способствовать экструзии материала и навредить апексу.
