Д-р Маурисио Уатанэйб (Dr. Mauricio Watanabe), специализирующийся на пародонтологии и челюстно-лицевой хирургии стоматолог из Бразилии, делится распространённым описанием клинического случая, в рамках которого пациент получил индивидуальные виниры из керамического реставрационного материала и, как следствие, красивую улыбку.
В современной стоматологии эстетика играет очень важную роль. Изменение формы зубов — безопасная процедура с предсказуемым результатом, которая может выполняться в плановом порядке для создания более привлекательной и гармоничной улыбки. Однако данные процедуры требуют тщательной диагностики и планирования, учитывающего как эстетические, так и функциональные аспекты.
Также немаловажным является применение минимально инвазивных методик для сохранения тканей зуба и прилегающих тканей, а также использование стоматологических материалов, обеспечивающих максимально возможную стабильность и биосовместимость. Одной из таких методик является непрямое восстановление при помощи композитных виниров.
Клинический случай
Пациент, 20 лет, желал улучшить эстетический вид своей улыбки (рисунок 1). Клинический осмотр выявил диастему между верхними центральными резцами (рисунок 2). Пациент просил быстрого решения, без ортодонтического лечения. Путем анализа фотографий лица пациента было установлено, что линия, проходящая вдоль краев резцов и острых кончиков резцов верхней челюсти не образует гармоничную кривую. Чтобы сделать улыбку привлекательной, необходимо было адаптировать форму всех четырех верхних резцов (рисунок 3). Во время латеральных движений контакта между нижнечелюстными передними зубами и верхними резцами не наблюдалось, то есть их можно было удлинить.
Рисунок 1: 20-летний пациент перед лечением диастемы между верхними центральными резцами
Рисунок 2: Более подробное изображение передних зубов и их морфологии
Рисунок 3: Для достижения удовлетворительного результата было принято решение, что работать нужно с четырьмя верхними резцами
Так как пациент молод, требовалась минимально инвазивная методика. Поэтому было решено остановиться на процедуре, не требующей препарации зубов. Была выбрана непрямая техника: реставрация выполнялась при помощи материала Admira Fusion (Voco), который содержит керамическую матрицу вместо обычно используемых мономеров на основе метакрилата, что делает его максимально биосовместимым. Непрямые виниры, сделанные непосредственно для пациента, являются хорошей альтернативой готовым винирам. Преимущества производства виниров своими силами — низкая стоимость, возможность персонализации формы зуба, меньшая толщина цементного слоя, а также улучшенное краевое прилегание.
В данном кейсе была изготовлена модель из окрашенного силикона (Voco), которая дает возможность изготовить непрямую реставрацию проще и быстрее (рисунок 4). Подходящий оттенок реставрационного материала был подобран во время первого визита. Для этого небольшой объем материала был нанесен на вестибулярную поверхность одного из зубов и подвергнут полимеризации. Выбор был сделан в пользу оттенка А1 (рисунок 5).
Рисунок 4: План — непрямая реставрация на силиконовой модели. Преимущества в сравнении с готовыми винирами — учёт индивидуальных особенностей и улучшенное краевое прилегание.
Рисунок 5: Выбор оттенка. На зуб равномерно нанесено немного материала, подвергнутого затем фотополимеризации. В данном случае был выбран оттенок А1.
Рисунок 6: Реставрационный материал (Admira Fusion, Voco) нанесен непосредственно на готовую силиконовую модель. Моделирование — в соответствии с морфологией соседних зубов. В данном случае, винирами восстанавливалась линия резцов.
Рисунок 7: После полимеризации виниры были сняты с модели, доработаны и отполированы инструментом для керамики.
Рисунок 8: Наложение фото готовых виниров на фото пациента позволяет понять, как будет выглядеть результат.
Рисунок 9: Иногда лучше рассматривать ожидаемый результат в черно-белых тонах.
Рисунки 10-13: Примерка винира к зубу №9. Важно соблюдать порядок и направление накладывания виниров, ведь препарирование зубов не выполнялось.
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14: Для ретракции использовалась супертонкая нить #000
Рисунок 15: На каждый зуб нанесена 37% ортофосфорная кислота на 15 секунд. Соседние зубы изолированы полоской из полиэстра.
Рисунок 16: Зубы 8 и 9 после протравливания и сушки.
Рисунок 17: Винир для зуба 9. Внутренняя поверхность обработана оксидом алюминия из пескоструйного аппарата.
Рисунок 18: После нанесения адгезива и сушки воздухом применяется жидкотекучий композит GrandioSO Flow (VOCO) оттенка А1.
Рисунок 19: Вид после установки винира. Все излишки материала перед полимеризацией удалены при помощи зонда №5.
Реставрационный материал наносился на силиконовую модель при помощи металлической гладилки для создания мокапа и виниров (рисунок 6). На данном этапе важно придерживаться плана, основанного на фотоанализе. В данном случае, одной из целей стало удлинение верхних резцов. После полимеризации виниры были обработаны и отполированы резиновым инструментом для керамики (рисунок 7). Затем модель была сфотографирована, полученная фотография наложена на улыбку пациента, чтобы понять, подходят ли размеры и расположение (рисунки 8 и 9).
Виниры подгонялись непосредственно под зубы пациента (рисунки 10-13). Важное преимущество данной методики — возможность проверки приемлемости результата до завершения лечения. Примерка виниров также позволяет пациенту увидеть результат и попросить изменить что-либо при необходимости. После проверки краевого прилегания и получения одобрения пациента выполняется подготовка к установке виниров. В данном случае использовались адгезив Futurabond U (Voco) в сочетании с жидкотекучим композитом GrandioSO Flow (Voco) оттенка А1.
Подготовка — ретракция десны (супертонкая нить #000, рисунок 14), нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 15 секунд (рисунок 15). После промывки водой и сушки протравленных вестибулярных поверхностей (рисунок 16) наносится адгезив, далее — воздушная сушка, затем — засвет в течение 10 секунд. Внутренние поверхности виниров были обработаны оксидом алюминия (90 μм) под давлением 60 psi для очистки поверхности и придания ей шероховатости. Гомогенность и чистота внутренней поверхности виниров хорошо видна на просвет (рисунок 17). На следующем шаге на данные поверхности был нанесен адгезив и высушен легким потоком воздуха.
Затем небольшое количество жидкотекучего композита распределяется по поверхности (рисунок 18) и виниры устанавливаются на соответствующие зубы (рисунок 19). После этого излишки композита удаляются и выполняется фотополимеризация.
Рисунки 20-24: Фотографии виниров после завершения реставрации
Рисунок 20
Рисунок 21
Рисунок 22
Рисунок 23
Рисунок 24
Рисунок 25: Контакт передних зубов
Рисунки 26-27: После шлифовки виниров контакта между передними зубами при латеральных движениях не наблюдалось
Сразу после установки края виниров были доработаны скальпелем 15С и отполированы резиновыми насадками. Результаты были запечатлены сразу по завершению работы (рисунки 20-24). Контакт между нижними и верхними центральными резцами при протрузионном движении был доработан шлифованием (рисунок 25). Также при помощи шлифования был устранен контакт между винирами и нижними зубами при латеральных движениях (рисунки 26 и 27).
Рисунки 28-29: Виниры при непрямом освещении. Детали хорошо различимы.
Рисунки 30-31: Хорошо видна гармоничная линия зубов.
Рисунки 32-33: Улучшение эстетики зубов хорошо видно при сравнении фото «до» и «после».
Рисунки 34-36: Сравнение улыбки «до» и «после»
Рисунки 34 и 35.
Рисунок 36.
Фото, сделанные под непрямым освещением, показали, насколько гармонично виниры вписались в зубной ряд (рисунки 28-31). Сравнение дооперационных и послеоперационных изображений показывают явное улучшение эстетики (рисунки 32-33) и улыбки пациента (рисунки 34-36).
Материал Minimally invasive veneer restoration with ceramic-based restorative material
