Как часто вы используете стеклоиономеры (glass ionomers) в своей работе? Д-р Тодд Снайдер считает этот материал недооценённой альтернативой композитам и приводит в обоснование своего мнения не только разумные доводы, но и 8 типичных клинических ситуаций, в которых стеклоиономеры позволяют добиться отличного результата. Материал получился достаточно большой, поэтому мы снабдили его содержанием, чтобы вам было удобно перемещаться по нему сейчас и в будущем.
Содержание
- Композиты и стеклоиономеры
- Преимущества стеклоиономеров
- Стеклоиономеры в превентивных реставрациях
- Превентивная реставрация стеклоиономером – клинический случай
- Реставрация поражений разных классов модифицированным стеклоиономером
- Реставрация V класса модифицированным стеклоиономером
- Сендвич-техника, стеклоиономер + композит
- Сендвич-техника, реставрация II класса
- Отдельные реставрации, классы I и II
- Стеклоиономерный билдап (формирование культи реставрации)
- Реставрация V класса рядом с реставрацией II класса
- Лечение апроксимального кариеса с доступом с щёчной или язычной стороны
Композиты и стеклоиономеры
Прямые композитные реставрации – обычное дело в практике большинства стоматологов. Они требуют меньше времени, чем непрямые, дают эстетически и практически приемлемый результат. Препарирование же сводится к возможному минимуму.
Современные композиты хороши, но их производители не останавливаются и продолжают работать над улучшением материалов. Композиты приобретают биоактивность, которая снижает риск вторичного кариеса в случае «поломки» реставрации, причин для которой существует немало:
- усадка,
- влага в рабочем поле,
- недостаточная полимеризация,
- неверно выбранная матрица,
- напряжения при полимеризации (тело реставрации «ведёт»),
- матричные металлопротеиназы,
- гидролитический распад
и так далее.
Большая часть причин неудачных композитных реставраций основана на человеческом факторе, но один из самых больших их недостатков не имеет к нему отношения. Композитные материалы практически неспособны обеспечить надёжную адгезию в долгосрочной перспективе, что часто приводит к микроподтеканиям и вторичному кариесу. К эмали адгезия отличная, к дентину – нет, а лечение полостей, выходящих далеко за рамки эмали – рутина, с которой вы почти наверняка сталкиваетесь практически каждый день.
Преимущества стеклоиономеров
Стеклоиономеры лишены указанного недостатка. Композитная реставрация удерживается в полости зуба механически, за счёт гибридного слоя, который проникает в дентин, затвердевает и обеспечивает связку с телом реставрации. Стеклоиономер же формирует с дентином полноценную химическую связь, что позволяет свести опасность возникновения микроподтеканий к минимуму.
Кроме того, стеклоиономер обеспечивает реминерализацию дентина, то есть даже если микроподтекания происходят, дентин, находящийся в контакте с этим материалом, может сопротивляться действию кариесогенных бактерий.
Современные стеклоиономерыные материалы имеют физические свойства, близкие к свойствам натурального дентина. Они сопоставимы и сравнимы в том, что касается прочности на сжатие и коэффициента теплового расширения.
Всё, что требуется перед заполнением полости стеклоиономером – кондиционирование слабой кислотой. Само заполнение выполняется в один приём (bulk fill), что значительно упрощает весь процесс.
Стеклоиономеры в превентивных реставрациях
Стеклоиономеры отлично выполняют функции герметиков, позволяют быстро делать временные пломбы и превентивные реставрации, призванные остановить развитие кариеса. Эффективность стелоиономеров в этих качествах подтверждена документально.
К преимуществам стеклоиономеров в данном контексте можно отнести:
- гидрофильность, то есть отсутствие «боязни» влаги;
- анатомическую (окклюзионную) моделируемость;
- реминерализацию ткани зуба;
Среди недостатков стеклоиономеров в подобных ситуациях – большая подверженность видимому износу в сравнении с композитом. При этом, на качестве пломбирования она практически не сказывается.
Превентивная реставрация стеклоиономером – клинический случай
Важно: перед тем, как использовать стеклоиономер качестве герметика или для превентивной реставрации, необходимо очистить фиссуры потоком воздуха с абразивом, лазером или специальным бором для фиссур. После очистки можно применять обычный стеклоиономерный материал низкой вязкости.
Реставрация поражений разных классов модифицированным стеклоиономером
Для прямых реставраций в цвете можно использовать два вида стеклоиономерных цементов.
Первый – обычный самоотверждающийся стеклоиономер. Он подходит для крупных работ (большой билдап, англ. buildup, тело/культя реставрации), а также восстановления зубов с полостями I, II, III, и V классов. Преимущества этого материала:
- высокая прочность на сжатие (compressive strength);
- гидрофильность, позволяющая использовать его там, где влага не исключена полностью;
- способность к фторированию при контакте с зубной пастой, слюной и реминерализующими продуктами.
Второй – стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом. Такой материал может проходить полимеризацию самостоятельно, без внешних воздействий, но при необходимости его можно засветить, и он отвердеет быстрее. Преимущества модифицированных композитом стеклоиономеров:
- высокая прочность на изгиб (но меньшая прочность на сжатие);
- гидрофильность;
- реминерализующие свойства (не столь сильные, как у обычных стеклоиономеров);
- высокие эстетические качества и восприимчивость к полировке.
Стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, отлично подходит для реставраций III и V класса. Кроме того, этот материал можно использовать в качестве лайнера (прокладки) под объёмными композитными реставрациями, но в таких случаях слой цемента должен быть тонким, так как его прочность на сжатие невелика. Модифицированный стеклоиономер связывается с композитом и бондингом.
Реставрация V класса модифицированным стеклоиономером
В данном случае модифицированный стеклоиономер применялся для лечения абфракционного дефекта.
- Поверхность обрабатывается (огрубляется) бором, лазером или воздушным потоком с абразивом,
- затем дефект устраняется с помощью модифицированного композитом стеклоиономера; дополнительные средства фиксации не требуются.
В реставрациях V класса могут развиваться микроподтекания. Это связно с неполным покрытием поверхности эмалью, а также постоянным присутствием влаги: жидкостей из бороздки, крови, слюны. Обеспечить надёжный бондинг в этой области сложно, однако композиты, которые не терпят присутствия влаги, всё ещё широко применяются в подобных случаях.
При использовании стеклоиономера, препарирование сводится к минимуму:
- удалите поражённую ткань/налёт бором, лазером или воздухом с абразивом;
- протравите поверхность слабым раствором кислоты (кондиционирование);
- смойте кондиционер (без просушивания);
- заполните полость стеклоиономером из шприца; за счёт гидрофильности, материал распространится под десну, в дентин и цемент;
- смоделируйте реставрацию ручным инструментом, удалите излишки;
- засветите.
Затем можно «довести» реставрацию тонким алмазным бором и полировочными дисками/конусами. В процессе такой обработки стеклоиономер теряет влагу, поэтому доводку надо делать в постоянном присутствии воды.
Сендвич-техника, стеклоиономер + композит
Обычные стеклоиономеры – отличное решение для тех случаев, когда надо заполнить глубокую полость, то есть актуальными являются вопросы адгезии к дентину и постоперационная чувствительность. Высокая прочность на сжатие и гидрофильность этого материала позволяют успешно делать прямые реставрации жевательных зубов.
Сендвич-техника подразумевает использование стеклоиономера для тела/культи реставрации, на которое затем наносится бонд и один слой композита.
Сендвич-техника, реставрация II класса
Тело реставрации из стеклоиономера хорошо видно на рентгеновском снимке.
Протокол сендвич-техники с использованием стелоиономера и композита достаточно прост:
- удалите поражённую ткань/налёт бором, лазером или воздухом с абразивом;
- протравите поверхность слабым раствором кислоты (кондиционирование);
- смойте кондиционер (без просушивания);
- заполните полость стеклоиономером из шприца;
- удалите излишки шаровидным штопфером.
В сравнении с композитным протоколом, эта последовательность заметно короче и проще. Результат – надёжная защита дентина стеклоиономером, хорошая связь с ним, эстетически приемлемая и прочная композитная реставрация окклюзионных поверхностей.
Такие фотографии с небольшими пояснениями – отличный материал для блога стоматологической клиники. С их помощью вы и типичные проблемы и решения объясняете, и свой профессионализм показываете, что положительно сказывается на уровне доверия к вам. Некогда заниматься блогом клиники? Обращайтесь, поможем.
Отдельные реставрации, классы I и II
Стеклоиономер хорошо подходит для реставраций дефектов I и II классов, если полости в ширину менее половины расстояния между бугорками, а часть окклюзионной поверхности не является фокусной, то есть давления на неё приходится немного. В подобных случаях, стеклоиономер позволяет быстро и эффективно провести лечение. Хорошее решение, когда «дырок» много.
Реставрация множественных полостей стеклоиономером, I класс
Реставрация небольшого дефекта стеклоиономером, II класс
Небольшая полость, нефокусная часть с точки зрения окклюзии, бугорок-антагонист не попадает на выступающий вверх край реставрации.
Стеклоиономерный билдап (формирование культи реставрации)
Практика показывает, что крупные реставрации, в рамках которых требуется создание большого билдапа с бондингом на прозрачный дентин, лучше делать стеклоиономером. Этот материал обеспечивает больший срок службы, чем композиты с адгезивными системами.
Протокол этого клинического случая прост:
- препарирование полости;
- кондиционирование;
- промывка;
- заполнение стеклоиономером высокой вязкости.
Реставрация V класса рядом с реставрацией II класса
Стеклоиономер позволяет минимизировать препарирование и сохранять больше естественных тканей зуба, то есть не ослаблять его без надобности и сохранять большую площадь натуральной окклюзионной поверхности. Так, поражение апроксимальных поверхностей можно рассматривать не как две полости II класса, а как V и II класс: больший кариес – II класс, меньший – V класс.
В представленном ниже случае большая полость препарирована как II класс, меньшая – как V, то есть здесь удалены только поражённые ткани, не более. В таких случаях можно использовать как обычный, так и модифицированный композитом стеклоиономер.
Лечение апроксимального кариеса с доступом с щёчной или язычной стороны
Поражения на контактных поверхностях зубов можно лечить с применением туннельной техники, то есть доступ к таким поражениям формируется в виде туннеля, создаваемого с щёчной или язычной стороны. Такая техника позволяет сохранить максимально возможный объём здоровых тканей зуба, а также оставить окклюзионную поверхность нетронутой.
Туннельная техника подразумевает применение обычного или модифицированного композитом стеклоиономера низкой вязкости. Полимеризация естественная, засвет возможен при использовании прозрачной матрицы.
Бонус – положительное воздействие стеклоиономера на соседний зуб, его реминерализация, позволяющая снизить риск развития кариеса.
Итого, во многих случаях стеклоиономеры являются эффективной альтернативой композитным реставрационным материалам. Показания к их применению:
- отсутствие возможности обеспечить сухость рабочей поверхности;
- глубокая полость;
- высокий риск рецидива/нового развития кариеса;
- опасность возникновения микроподтеканий.
Когда вы знаете преимущества и недостатки доступных вам средств, вы всегда можете принять решение в пользу оптимального для каждого конкретного случая материала. Ваши пациенты будут вам благодарны.
Тодд Снайдер (Todd Snyder, DDS) – член Американской академии косметической стоматологии, лектор и предприниматель, автор трёх книг, один из разработчиков программы двухгодичной интернатуры в Университете Калифорнии
На основе материала Incorporating Glass Ionomers into Everyday Dental Practice
